La cartella clinica è il mezzo necessario per conoscere la storia sanitaria di ogni singolo paziente, è redatta dal personale sanitario sia nelle strutture pubbliche che in quelle private, ed è solitamente richiesta dall’interessato. Ha una diversità di funzioni e per questo merita un’attenzione particolare dagli addetti ai lavori. Ma che succede se è incompleta o redatta in modo lacunoso? Difficile crederlo, ma una cartella clinica imperfetta può essere utilizzata a favore del paziente in caso di contestazione giudiziale.
In modo semplice l’onere della prova, che solitamente spetta a chi vuol far valere i propri diritti, si inverte e spetta alla struttura sanitaria. Nel caso in cui un soggetto ha subito un danno a seguito di cure mediche errate o anche dopo un intervento chirurgico può rivalersi con un’azione legale nei confronti della struttura in cui è stato ricoverato. Ovviamente la prova considerata regina in questo tipo di dispute è la cartella clinica, una sorta di diario quotidiano che racconta le vicissitudini ospedaliere del paziente.
E’ il mezzo con cui vengono dimostrate tutte le cure a cui una persona è stata sottoposta e per questo deve essere dettagliata e curata nei minimi dettagli: ogni informazione, anche quella apparentemente banale, va scritta e resa visibile nella cartella. Se in sede legale si accerta che quest’ultima è incompleta, la struttura dovrà evidenziare le motivazioni di queste lacune e di conseguenza l’onere della prova non sarà più a carico del paziente, che nella maggior parte dei casi avrà diritto ad un risarcimento danni e uscirà vittorioso dalla causa. Cosi ha stabilito la Corte di Cassazione.
Cartella clinica lacunosa e imperfetta: la decisione della Corte di Cassazione
La Corte di Cassazione ha affermato che una cartella clinica lacunosa e imperfetta va considerato una inadempimento, che può essere usato contro la struttura ospedaliera o clinica. Non è dunque un semplice atto burocratico, ma ha un valore determinante nel ridefinire il percorso sanitario subito dal paziente. Inoltre conferma che i sanitari addetti non hanno tenuto un comportamento adeguato e a tutela del malato.
Secondo la giurisprudenza la cartella clinica incompleta può essere usata per accertare le responsabilità del medico e di altri addetti alla struttura. Come detto onere della prova si sposta dal paziente ai medici a cui spetta di provare di non essere colpevoli delle varie imputazioni per cui sono stati chiamati in causa.
La Cassazione ha poi stabilito che la presunzione di colpa legata all’incompletezza della cartella clinica non è assoluta, ma può essere applicata dal giudice quando si verificano due condizioni: la prima riguarda l’impossibilità di accertamento, cioè la mancanza di informazioni per capire quanto è successo, e la seconda è la condotta potenzialmente dannosa del medico. Il che vuole dire che il dottore o la struttura hanno adottato appositamente un comportamento dannoso.